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【行業新聞】新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）解讀

來源： 發(fa)布時間(jian)：2021-03-06 編輯：

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》解讀

 

2020年3月3日國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡稱“第七版”），現解讀如下。
　　

一、前言

 

在前言部分，增加“通過采取一系列預防控制和醫療救治措施，我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數省份疫情緩解，但境外的發病人數則呈上升態勢。”
　　

“隨著對疾病臨床表現、病理認識的深入和診療經驗的積累，為進一步加強對該病的早診早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免醫院感染，同時也要注意境外輸入性病例導致的傳播和擴散。”
　　

二、傳播途徑

 

增加“由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播。”
　　

三、增加“病理改變”

 

按照大體觀、鏡下觀分別對“肺臟、脾臟及肺門淋巴結、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、腎上腺、食管、胃和腸管等器官”進行描述。以肺臟和免疫系統損害為主。其他臟器因基礎病不同而不同，多為繼發性損害。
　　

四、臨床表現

 

（一）增加對孕產婦和兒童的臨(lin)床表現描述。

　　如“孕產(chan)婦臨床過(guo)程(cheng)與同(tong)齡患者接近(jin)。”“部分兒(er)童及(ji)新(xin)生兒(er)病(bing)例癥狀可不典(dian)型，表現(xian)為嘔吐、腹(fu)瀉等消化(hua)道癥狀或僅表現(xian)為精神弱、呼(hu)吸急促。”

 

（二）病原學檢測。

　　刪(shan)除“為(wei)提(ti)高(gao)核(he)酸檢(jian)(jian)測陽(yang)性率，建議(yi)盡可(ke)能留取(qu)痰液，實(shi)施氣管(guan)插管(guan)患者采(cai)集下(xia)呼(hu)(hu)吸(xi)道分(fen)泌物”，增加(jia)“采(cai)用RT-PCR或/和NGS方法(fa)”進行核(he)酸檢(jian)(jian)測，同(tong)時強調“檢(jian)(jian)測下(xia)呼(hu)(hu)吸(xi)道標本（痰或氣道抽取(qu)物）更加(jia)準確。”

 

（三）增加血清學(xue)檢(jian)測。

　　新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發病3-5天后陽性，IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。
　　

五、診斷標準

 

（一）對(dui)流行病(bing)(bing)學史中(zhong)的“聚集性(xing)發病(bing)(bing)”做(zuo)出(chu)解釋，即(ji)“2周內在(zai)小范(fan)圍如家庭、辦公室(shi)、學校班級等場所，出(chu)現2例及以上(shang)發熱和/或呼吸道癥(zheng)狀(zhuang)的病(bing)(bing)例。”

 

（二）臨床表現(xian)中的“淋(lin)巴細(xi)胞計數(shu)減(jian)少”修(xiu)改為“淋(lin)巴細(xi)胞計數(shu)正常或減(jian)少”。

 

（三）確診病例在原有核酸檢測和測序基礎上增加“血清學檢測”作為依據，即“新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG陽性”或“新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高”也可確診。
　　

六、臨床分型

 

仍分為“輕型(xing)、普(pu)通(tong)型(xing)、重型(xing)和危重型(xing)”。

 

重型按照“成人”和“兒童”分別定義。

 

成人的重型標準沒有變化，增加兒童重型標準：

 

1．出現氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；>5歲，RR≥30次/分），除外發熱和哭鬧的影響；

2.靜息狀態下氧飽和度≤92%；

3.輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹征），發紺，間歇性呼吸暫停；

4.出現嗜睡、驚厥；

5.拒食或喂養困難，有脫水征。
　　

七、按照成人和兒童分別增加“重型、危重型臨床預警指標”

 

（一）成人

 

1.外周血淋巴細胞進行性下降；

2.外周血炎癥因子如IL-6、C-反應蛋白進行性上升；

3.乳酸進行性升高；

4.肺內病變在短期內迅速進展。

 

（二）兒童

 

1.呼吸頻率增快；

2.精神反應差、嗜睡；

3.乳酸進行性升高；

4.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展者；

5.3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病（先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）者。

 

八、增加疑似病例排除標準

 

疑似病例排除需滿足：連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時），且發病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性。
　　

九、治療

 

（一）一般治療中的氧(yang)療措施，增加“有條(tiao)件可采用氫氧(yang)混合吸入(ru)氣（H2/O2 : 66.6%/33.3%）治療。”

 

　　（二）抗(kang)病毒治療(liao)。　

 

　　刪除“洛匹那(nei)韋(wei)/利托那(nei)韋(wei)相關腹瀉、惡心、嘔(ou)吐、肝功(gong)能(neng)損害(hai)等(deng)不良反(fan)(fan)應”，改為“要注(zhu)意上述藥(yao)物的(de)不良反(fan)(fan)應、禁忌癥以及與其(qi)他藥(yao)物的(de)相互作用等(deng)問題。”增加“對孕產(chan)婦患者的(de)治療應考慮(lv)妊(ren)娠周(zhou)數(shu)，盡可(ke)能選擇對胎兒影(ying)響較小(xiao)的(de)藥物，以(yi)及是(shi)否(fou)終止妊(ren)娠后(hou)再進行治療的(de)問(wen)題，并知(zhi)情告知(zhi)。”

 

　　（三）重(zhong)型、危(wei)重(zhong)型病例的治(zhi)療。　

 

1.根據病理氣道內可見黏液及黏液栓形成，為改善通氣，有創機械通氣增加“根據氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時行支氣管鏡檢查采取相應治療。”

2.增加“體外膜肺氧合（ECMO）相關指征”：①在FiO2＞90%時，氧合指數小于80mmHg，持續3-4小時以上；②氣道平臺壓≥35cmH2O。

3.循環支持調強調“進行無創或有創血流動力學監測，在救治過程中，注意液體平衡策略，避免過量和不足。”

4.增加“腎功能衰竭和腎替代治療”：除了查找腎功能損傷的原因外，對于腎功能衰竭的重癥患者可選擇連續性腎替代治療（CRRT），同時給出治療指征。

5.對重型、危重型患者存在細胞因子風暴的，為清除炎癥因子，阻斷“細胞因子風暴”，增加“血液凈化治療”。

6.增加“托珠單抗”用于免疫治療：適應證為“雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者”。給出了具體用法、用量，要注意過敏反應，有結核等活動性感染者禁用。

7.其他治療措施中增加“兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者應積極終止妊娠，剖腹產為首選。”

 

（四）中醫治療增加(jia)了危重型出(chu)現機械通氣伴腹脹便秘或大(da)便不暢，以及人(ren)機不同步情況下的中藥使用。

　　

十、“解除隔離標準”改為“出院標準”

 

（一(yi)）出院標(biao)準仍為(wei)4條(tiao)，前3條(tiao)沒變。第4條(tiao)增加“痰、鼻(bi)咽拭子等”呼(hu)吸(xi)道標(biao)本核酸檢測連續兩次陰性，采樣時間至少“間隔(ge)1天”，改為(wei)“至少間隔(ge)24小時”。

 

　　（二）出院后注意事(shi)項。鑒于有少數出院患者(zhe)出現核酸(suan)檢(jian)測復(fu)檢(jian)陽性(xing)的(de)問題(ti)，為加(jia)強對出院患者(zhe)的(de)健(jian)康管(guan)理和隔離，將“應(ying)繼續(xu)進(jin)行14天自我健(jian)康狀況監測”改為“應(ying)繼續(xu)進(jin)行14天的(de)隔離管(guan)理和健(jian)康狀況監測”，同時要求佩戴口罩(zhao)，有條件(jian)的(de)居住在通風良好(hao)的(de)單人房(fang)間，減少與家(jia)人的(de)近距(ju)離密切接觸(chu)，分(fen)餐(can)飲(yin)食，做好(hao)手衛生，避免外(wai)出活動。

 

來源：國家(jia)衛生健康(kang)委員會官網