【行業新聞】醫療保障法（征求意見稿）
來源(yuan)： 發布時間(jian)：2022-06-30 編輯：
醫療保障法（征求意見稿）
目 錄
第一章 總 則
第二章 籌資和待遇
第三章 基金管理
第四章 醫藥服務
第五章 公共管理服務
第六章 監督管理
第七章 法律責任
第八章 附 則
第一章 總 則
第一條 為規范醫療保障關系，健全高質量多層次醫療保障體系，維護公民醫療保障合法權益，推動醫療保障事業健康發展，根據憲法，制定本法。
第二條 國家建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善醫療救助等相互銜接、共同發展的醫療保障制度體系。
第三條 中華人民共和國境內從事醫療保障相關的籌資運行、待遇支付、基金管理、價格管理、招標采購、醫藥服務、公共管理服務、監督管理等活動，適用本法。
第四條 醫療保障事業應當堅持以人民健康為中心，遵循覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續多層次的原則，不斷滿足公民醫療保障需求。
第五條 縣級以上人民政府應當加強對醫療保障工作的領導，將醫療保障事業納入國民經濟和社會發展規劃，建立健全醫療保障制度，加強醫療保障能力建設，為醫療保障工作提供保障。
第六條 國務院醫療保障行政部門負責全國的醫療保障管理工作，國務院其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的醫療保障工作。
縣級以上人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障管理工作，縣級以上人民政府其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的醫療保障工作。
鄉（鎮）人民政府、街道辦事處根據上級人民政府要求，做好醫療保障相關工作。村（居）委會協助做好醫療保障相關工作。
第七條 國家鼓勵各地根據自身經濟發展水平、基金承受能力、人口老齡化程度等因素多渠道籌資，確保醫療保障基金籌資穩健可持續。
第八條 醫療機構、經營單位（以下統稱機構）、商業保險公司、醫療衛生行業協會等機構應當加強行業自律，促進行業規范和自我約束。
第九條 公民有依法參加基本醫療保險的權利和義務，按照規定享受相應醫療保障待遇。公民應當提高健康素養，加強健康管理。
第十條 國家大力培養醫療保障人才，建立醫療保障人才職稱等制度。
對于在醫療保障事業中做出突出貢獻的組織和個人，按照國家規定給予表彰、獎勵。
第十一條 國家鼓勵和支持醫療保障領域的對外交流合作。開展醫療保障對外交流合作活動，應當遵守法律、法規，維護國家主權、安全和社會公共利益。
第二章 籌資和待遇
第一節 基本醫療保險
第十二條 基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。
國家機關、、事業單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工應當參加職工基本醫療保險。
未參加職工基本醫療保險或者未按照規定享有其他醫療保障的人員依法參加城鄉居民基本醫療保險。
鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）參加職工基本醫療保險。
參保人員不得重復參加基本醫療保險。
第十三條 職工基本醫療保險費應當由用人單位和職工共同繳納，并實行用人單位統一代扣代繳制。以個人身份參加職工基本醫療保險的靈活就業人員，基本醫療保險費由個人繳納。
城鄉居民基本醫療保險費由財政和個人共同承擔。享受最低生活保障的人、納入特困人員救助供養范圍的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉居民基本醫療保險所需個人繳費部分，由政府給予補貼。具備多種身份的人員，按照可享受的最高待遇給予補貼，不得重復補貼。
基本醫療保險籌資具體政策由國務院醫療保障行政部門作出規定。
第十四條 基本醫療保險參保人員繳費后的待遇享受起始時間按照國家和各省、自治區、直轄市有關規定執行。
參加職工基本醫療保險的個人，基本醫療保險關系轉移接續時，基本醫療保險繳費年限累計計算。
第十五條 基本醫療保險基金支付范圍由國務院醫療保障行政部門組織制定。
省、自治區、直轄市人民政府按照國家有關規定，補充制定本行政區域基本醫療保險基金支付的具體項目和標準，并報國務院醫療保障行政部門備案。
國務院醫療保障行政部門負責組織制定國家基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫療服務設施等目錄和支付標準，實行動態調整。
第十六條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；
（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。
遇到對經濟社會發展有重大影響時，基本醫療保險基金不予支付范圍經法定程序，可做臨時調整。
第十七條 基本醫療保險參保人員在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險支付范圍的費用，由基本醫療保險基金按照規定予以支付。
第十八條 用人單位和職工應當參加生育保險，生育保險費由用人單位按規定繳納，職工個人不繳費。生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。生育保險和職工基本醫療保險按照國家規定合并實施。
未參加生育保險的婦女發生的生育醫療費用，通過參加基本醫療保險予以解決。
第二節 多層次醫療保障
第十九條 縣級以上人民政府應當健全醫療救助制度，為符合醫療救助條件的困難人員實施資助參保和直接醫療費用救助。醫療救助對象、救助方式和救助費用范圍，按照國家有關規定執行。醫療救助基金通過財政補助、彩票公益金、社會捐贈等多渠道籌集。縣級以上人民政府根據經濟社會發展水平和醫療救助基金籌集情況，科學合理確定醫療救助標準。
第二十條 補充醫療保險主要包括城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險等。補充醫療保險保障參保人員經基本醫療保險保障后個人負擔的符合規定的醫療費用。
第二十一條 鼓勵發展商業健康保險，支持商業保險公司擴大重疾險等保險產品范圍。鼓勵用人單位和城鄉集體經濟組織按照規定為職工和成員購買商業健康保險。國務院醫療保障行政部門會同有關部門規范商業健康保險管理，推進商業健康保險有序發展。
第二十二條 國家鼓勵社會慈善捐贈支持醫療保障事業發展。統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展。慈善醫療救助款項籌集及使用按國家有關規定執行。
第二十三條 國家建立和發展長期護理保險，解決失能人員的基本護理保障需求。長期護理保險覆蓋全民，繳費合理分擔，保障均衡適度，籌資和待遇水平動態調整。制定完善與長期護理保險制度運行相適應的失能評估和需求認定等標準、基本保障項目范圍以及管理辦法等。健全符合長期護理保險特點的經辦服務體系。支持社會力量參與制度體系建設，鼓勵建立多元綜合保障格局。
第二十四條 國家完善重大疫情等緊急情況醫療救治費用保障機制，健全醫療救治醫保支付政策，統籌做好醫療保障基金和公共衛生服務資金等使用。
第三章 基金管理
第二十五條 醫療保障基金應當執行國家規定的財務會計制度，按照國家規定的會計制度進行核算。醫療保障經辦機構應按照規定加強基金管理，財政、醫療保障等行政部門加強監督。
基本醫療保險基金應存入財政專用賬戶。
第二十六條 醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第二十七條 醫療保障基金應當加強預算管理，執行預決算制度。
縣級以上人民政府應當不斷健全基本醫療保險基金和醫療救助基金的保障機制，根據預算執行情況足額落實配套籌資責任。
第二十八條 國家建立全國醫療保障風險管控機制，設立全國醫療保障風險調劑金，由中央財政預算撥款以及國務院批準的其他方式籌集的資金構成，用于醫療保障支出的補充和調劑。
第二十九條 醫療保障基金在保證安全的前提下，按照國務院規定投資運營實現保值增值。
第三十條 醫療保障經辦機構應當定期向社會公布醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。
第四章 醫藥服務
第三十一條 國家建立公立醫療機構藥品和醫用耗材集中采購制度。醫療保障行政部門制定藥品、醫用耗材的采購政策并監督實施，指導藥品、醫用耗材集中采購平臺建設。
省級醫療保障行政部門組織轄區內公立醫療機構開展藥品和醫用耗材集中采購并監督實施，按照國務院醫療保障行政部門統一規劃和標準建立集中采購平臺，由省級集中采購機構負責管理。省級集中采購機構應當執行醫療保障行政部門制定的交易規則和標準，開展藥品和醫用耗材招標、采購、交易、結算等工作，并監測相關信息。公立醫療機構應按規定從省級集中采購平臺采購所需的藥品和醫用耗材。
國家鼓勵非公立醫療機構參與藥品、醫用耗材集中采購。
第三十二條 參加投標的醫藥企業應遵循公平、合法和誠實信用、質價相符的原則，合理定價，不得以低于成本的報價競標，不得以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標。中標的醫藥企業應當保障藥品、醫用耗材的安全性、有效性和質量可控性，及時簽訂購銷協議，按照購銷協議要求保障供應、配送到位。
醫療機構應按照購銷協議約定及時支付款項，鼓勵醫療保障基金與醫藥企業直接結算。
第三十三條 公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價，特需等非基本醫療服務實行市場調節價。非公立醫療機構提供的醫療服務實行市場調節價。依法實行市場調節價的藥品和醫用耗材，以及醫療服務應當按照公平、合法、質價相符、誠實守信的原則形成價格。
醫療機構應當以明確清晰的方式公示藥品、醫用耗材和醫療服務價格，加強合理使用藥品和醫用耗材的管理，如實出具費用單據和相關資料，接受醫療保障等部門的價格監測、指導、檢查和成本調查。
第三十四條 醫療保障行政部門負責開展藥品和醫用耗材成本價格調查，實施醫藥價格和招標采購信用評價制度，依法加強對以價格壟斷、哄抬價格等方式侵害醫療保障基金的違法行為的監督檢查。
醫療保障行政部門應當建立醫療服務價格宏觀管理、分類管理、動態調整、監測考核機制，確定醫療服務定調價程序，對醫療機構開展醫療服務價格監測、指導、檢查、成本調查和考核。
第三十五條 國務院醫療保障行政部門負責制定醫療保障服務協議（以下簡稱服務協議）管理辦法，規范、簡化、優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，制作并定期修訂服務協議范本。
國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法，應當聽取有關部門、醫藥機構、行業協會、社會公眾、專家等方面意見。
第三十六條 根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，醫療保障經辦機構與醫藥機構建立集體談判協商機制，協商簽訂服務協議，明確雙方權利義務，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。
醫療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協議的醫藥機構名單。
第三十七條 定點醫藥機構應當為參保人員提供合理、必要的醫藥服務，執行符合規定的價格政策，提高服務質量，合理有效使用醫療保障基金，維護公民健康權益。在滿足臨床需求的前提下，定點醫療機構應當優先使用可由醫療保障基金支付的醫藥服務項目。
第三十八條 定點醫藥機構應當建立醫療保障基金內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金管理工作，建立健全考核評價體系。
定點醫藥機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第三十九條 各級醫療保障部門應當組織開展定點醫藥機構醫療保障績效考核，建立動態管理機制。績效考核辦法由國務院醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。
第四十條 定點醫藥機構應當按照規定保管會計憑證、病歷、處方等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障有關數據，向醫療保障行政部門報告所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。
第四十一條 在藥品、醫用耗材購銷環節中禁止醫藥企業、醫療機構及其工作人員給予、收受回扣或者謀取其他不正當利益。
醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、醫療保險費征收部門、定點醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
第五章 公共管理服務
第四十二條 國家建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系。統籌地區設立醫療保障經辦機構，根據工作需要可以設立分支機構和服務網點，加強醫療保障公共管理服務能力配置，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）醫療保障公共服務全覆蓋。
提供醫療保障公共服務所需費用由同級財政根據國家規定予以保障。
第四十三條 醫療保障經辦機構提供醫療保障經辦服務，應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，負責參保登記、個人權益記錄、醫保關系轉移接續辦理、協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付、經辦稽核、異地就醫和醫療費用結算管理等工作。
第四十四條 醫療保障經辦機構應當及時為參保單位及個人建立檔案，完整、準確地登記參保人員信息，以及享受醫療保障待遇的個人權益記錄等。
醫療保險費征收部門應當按照國家有關規定征收醫療保險費，完整、準確地記錄參保人員繳費信息等，并及時向醫療保障經辦機構報送。
醫療保障經辦機構、醫療保險費征收部門通過業務經辦、費用征收、統計、調查獲取醫療保障工作所需的數據，有關單位和個人應當及時、如實提供。
用人單位有權查詢單位繳費記錄，參保人員有權查詢個人權益記錄，并要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢等相關服務。個人有權監督本單位為其繳費情況。
第四十五條 定點醫藥機構與醫療保障經辦機構均應履行服務協議。醫療保障經辦機構對醫藥機構服務協議履行情況進行管理、監督和考核。
醫療保障行政部門應當對服務協議訂立、履行等情況進行監督。
定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構按照服務協議約定給予相應處理，包括約談相關責任人員、暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、要求定點醫藥機構按照服務協議約定支付違約金、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。
醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第四十六條 國家科學合理確定醫療保障基金支付標準和支付方式，引導定點醫藥機構合理診療，促進患者有序流動，提高醫療保障基金使用效益。
醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時與定點醫藥機構結算和撥付醫療保障基金。
各級醫療保障主管部門應完善異地就醫直接結算制度，及時預付和清算異地就醫結算資金，方便參保人員享受醫療保障待遇。
第四十七條 國家建立全國統一的醫療保障信息系統，推動數據有效共享、運用，實施大數據實時動態智能監控，規范數據管理和應用權限，保護信息和數據安全。定點醫藥機構有關信息系統應當與醫療保障信息系統進行對接。
第四十八條 醫療保障行政部門應推進醫療保障公共管理服務現代化治理，積極引入符合條件的社會力量參與經辦服務，建立共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與商業保險公司、社會組織的合作，完善激勵約束機制。
第六章 監督管理
第四十九條 各級人民代表大會常務委員會聽取和審議本級人民政府對醫療保障基金的收支、管理、投資運營以及監督檢查情況的專項工作報告，組織對本法實施情況的執法檢查等，依法行使監督職權。
第五十條 縣級以上人民政府醫療保障行政部門應當加強對相關單位和個人遵守醫療保障法律、情況的監督檢查。
醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療服務行為，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。醫療保障行政部門應當建立健全定點醫藥機構、人員、醫藥價格和集中招標采購的醫療保障信用評價體系，根據信用評價等級分級分類管理。
醫療保障行政部門實施監督檢查時，被檢查的單位和個人應當如實提供與醫療保障有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。
第五十一條 醫療保障行政部門依法進行監督檢查，發現存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者移送有關行政部門進行處理。檢查結果應當定期向社會公布。
醫療保障行政部門實施監督檢查，有權采取下列措施：
（一）查閱、記錄、復制與監督檢查相關的資料；
（二）運用信息技術開展實時監測，并從相關信息系統中調取數據；
（三）對可能被轉移、隱匿、滅失或有初步證據證明可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以查封、扣押；
（四）詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料；
（五）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查；
（六）對隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保障基金的行為予以制止并責令改正；
（七）其他依法可以采取的措施。
第五十二條 醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、醫療保險費征收部門、醫藥機構、信息系統開發商等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的國家秘密、工作秘密、被調查對象資料或者相關信息用于監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。
第五十三條 用人單位或者個人認為醫療保險費征收部門的行為侵害自己合法權益的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
用人單位或者個人對醫療保障經辦機構不依法辦理參保登記、支付醫療保障待遇或者侵害其他醫療保障權益的行為，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫藥企業對省級集中采購機構未執行既定的交易規則和標準，濫用集中采購職權等行為，可以向醫療保障行政部門提起申訴。
醫藥企業對未按購銷協議約定及時支付藥品、醫用耗材款項的行為，可以依法申請仲裁、提起訴訟。
第五十四條 任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。
醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規定給予舉報人獎勵。
第七章 法律責任
第五十五條 醫療保險費征收部門擅自更改醫療保險費繳費基數、費率，導致少收或者多收醫療保險費的，由有關行政部門責令其追繳應當繳納的醫療保險費或者退還不應當繳納的醫療保險費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第五十六條 違反本法規定，侵占、挪用醫療保障基金的，由醫療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第五十七條 集中采購機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；造成醫療保障基金損失的，責令退回；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法給予處罰：
（一）未執行集中采購平臺掛網、撤網等交易規則和標準；
（二）濫用集中采購職權、限制市場競爭或者導致不公平競爭；
（三）在集中采購過程中謀取不正當利益；
（四）集中采購過程中的其他違法行為。
第五十八條 醫藥企業有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，沒收違法所得；中標的，中標無效，處中標項目金額5‰以上10‰以下的罰款；對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數額5%以上10%以下的罰款；情節嚴重的，限制或中止相關醫藥企業或相關藥品、醫用耗材參與集中采購的資格并予以公告；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法給予處罰：
（一）以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標；
（二）給予醫療保障經辦機構、集中采購機構、定點醫藥機構及其工作人員等賄賂；
（三）中標后無正當理由放棄中選資格、不及時簽訂購銷協議、不履行供貨承諾、未按協議約定及相關法律法規要求供貨；
（四）競標過程中的其他違法行為。
第五十九條 醫療保障經辦機構未建立健全內部管理制度、未履行法定職責的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第六十條 醫療保障經辦機構工作人員騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第六十一條 定點醫藥機構存在未建立醫療保障基金內部管理制度、未按照規定與醫療保障信息系統進行對接等情形的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
第六十二條 定點醫藥機構發生醫療保障基金使用不規范行為的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
第六十三條 定點醫藥機構及其工作人員騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。
第六十四條 定點醫藥機構違反本法規定，造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，由醫療保障行政部門對其法定代表人或者主要負責人處上一年度從本單位取得收入50%以上1倍以下罰款，5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。
第六十五條 個人實施將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用、重復享受醫保待遇等行為的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。
個人騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第六十六條 醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、醫療保險費征收部門、醫藥機構、信息系統開發商等機構及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供國家秘密、工作秘密、個人信息、商業秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
第六十七條 國家工作人員在醫療保障工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第六十八條 違反本法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
違反本法規定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。
第八章 附 則
第六十九條 中華人民共和國境外人員在境內就業、居住、學習的，參加醫療保險的具體辦法，按照國家有關規定執行。
第七十條 本法自 年 月 日起施行。
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